Deficiencia de ACTH
Sábado, 23 de agosto de 2003.
¿Qué es la deficiencia de ACTH?La ACTH es la corticotropina u hormona estimulante de la corteza suprarrenal. Es una hormona de naturaleza proteica que se produce por unas células especializadas, llamadas corticotropas, que se encuentran en el lóbulo anterior de la hipófisis.
Como la ACTH es la hormona hipofisaria encargada de estimular a la corteza suprarrenal para que fabrique y segregue cortisol a la sangre, la deficiencia de ACTH produce de forma secundaria una deficiencia de cortisol, es decir, una insuficiencia corticosuprarrenal secundaria.
¿Cómo se produce la deficiencia de ACTH?
Cualquier proceso que afecta a la glándula hipofisaria y que interfiera con su capacidad para producir y liberar ACTH puede provocar insuficiencia suprarrenal secundaria.
Puede existir una deficiencia aislada de secreción de ACTH o un defecto genético que afecte la síntesis y procesamiento de la proopiomelanocortina (POMC), una sustancia proteica que es el precursor en la síntesis de ACTH. Lo más habitual es que la deficiencia de secreción de ACTH por la hipófisis sea combinada con la deficiencia de secreción de otras hormonas. En este caso hablamos de hipopituitarismo.
Las causas más habituales de hipopituitarismo son las siguientes:
- Tumores hipofisarios o del área hipotalámica
- Cirugía hipofisaria, generalmente para el tratamiento de los tumores
- Radioterapia hipofisaria
- Apoplejía hipofisaria
- Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, granuloma eosinófilo)
- Metástasis hipofisarias de tumores en otras localizaciones
- Infarto hipofisario post-parto (síndrome de Sheehan)
- Hipofisitis linfocítica
- Traumatismos craneales
- Aneurismas intracraneales
En ausencia de enfermedad hipofisaria, la deficiencia selectiva de ACTH aparece después de administrar glucocorticoides a dosis elevadas durante largo tiempo. Uno de los efectos más característicos de estos fármacos es reducir la secreción de ACTH hipofisaria. Por ello, estos pacientes presentan una deficiencia doble: de la secreción de ACTH por la hipófisis y de la secreción de cortisol por las suprarrenales.
Si el tiempo de tratamiento con glucocorticoides es muy prolongado se puede producir una atrofia de la corteza suprarrenal. Cuando este tratamiento se interrumpe de forma súbita, el paciente se queda sin glucocorticoides tanto exógenos como endógenos y puede tener problemas derivados de la falta de estas hormonas. En esta situación, además, las respuestas de las glándulas suprarrenales a estímulos agudos como la administración de ACTH o metopirona suelen estar reducidos.
¿Cuándo sospechar una deficiencia de ACTH?
Muchos de los síntomas y signos que se encuentran en los pacientes con deficiencia de ACTH son iguales que los que presentan los pacientes con la insuficiencia corticosuprarrenal primaria (ver Enfermedad de Addison). Sin embargo, en la insuficiencia suprarrenal secundaria no existe hiperpigmentación (oscurecimiento del color de la piel), ya que las concentraciones de ACTH y otros péptidos afines se encuentran reducidas.
Otra diferencia importante es que los pacientes con enfermedad de Addison presentan deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides, mientras que en la deficiencia de ACTH se conserva la secreción de mineralocorticoides (aldosterona).
Cuando la deficiencia de ACTH no es aislada, sino que se acompaña de un hipopituitarismo parcial o completo, aparecerán síntomas y signos propios de otras deficiencias hormonales. Cuando esto sucede no es difícil que pasen desapercibidos síntomas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, estreñimiento, ganancia de peso) o de deficiencia de hormonas sexuales (infertilidad, pérdida de las menstruaciones, disminución del deseo sexual). Puede haber hipoglucemia por deficiencia conjunta de ACTH y de hormona del crecimiento.
La deficiencia aislada de ACTH es rara y su diagnóstico puede ser difícil. Puede darse en algunos casos de hipofisitis linfocítica y en algunos trastornos genéticos raros. En los casos de deficiencia de ACTH secundaria a la suspensión brusca del tratamiento crónico con glucocorticoides el diagnóstico suele ser bastante obvio.
¿Cómo se confirma la existencia de la deficiencia de ACTH?
La determinación de la concentración plasmática de ACTH es la prueba más importante para distinguir una insuficiencia corticosuprarrenal secundaria de la forma primaria de la enfermedad. En la enfermedad de Addison o forma primaria de la insuficiencia suprarrenal las concentraciones de ACTH están claramente elevadas, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria se encuentran niveles bajos o indetectables.
Además los pacientes con deficiencia de ACTH en combinación con otras deficiencias hipofisarias, presentan niveles bajos de muchas otras hormonas, como son las hormonas tiroideas, las hormonas sexuales o la hormona del crecimiento.
Otro dato que distingue la insuficiencia suprarrenal secundaria de la primaria es que en aquella está conservada la función mineralocorticoide. Por lo tanto, los niveles de aldosterona, que suelen estar bajos en la enfermedad de Addison, se encuentran normales en la insuficiencia suprarrenal secundaria.
La prueba que mejor valora la integridad del eje hipófiso-suprarrenal y, por tanto, la más fiable para demostrar una deficiencia de ACTH hipofisaria es la hipoglucemia inducida por insulina. En esta prueba se administra una dosis de insulina suficiente como para provocar una hipoglucemia intensa en el sujeto y se determina el cortisol sérico durante las dos siguientes horas. Los sujetos normales responden con una clara elevación del cortisol plasmático, que no está presente en la deficiencia de ACTH. Esta prueba, sin embargo, no está exenta de riesgo, y no debe realizarse en personas con cardiopatía isquémica, epilepsia o hipopituitarismo grave. Puede sustituirse con bastantes garantías por la prueba de estímulo con ACTH, que es más segura y rápida.
Cuando se diagnostica una deficiencia de ACTH en ausencia de tratamiento crónico con glucocorticoides deben llevarse a cabo estudios hipofisarios tanto funcionales como de imagen para determinar la causa de tal deficiencia. La resonancia magnética hipofisaria es la prueba de imagen más útil a este respecto. La investigación de otras posibles deficiencias hipofisarias requiere la realización de pruebas hormonales específicas.
Algunas alteraciones como la deshidratación, la hiponatremia (concentraciones bajas de sodio) y la hiperpotasemia (concentraciones elevadas de potasio) intensas son datos de deficiencia de mineralocorticoides y apoyan el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal primaria.
¿Cómo se soluciona la deficiencia de ACTH?
En los pacientes con deficiencia de ACTH los glucocorticoides se administran de la misma forma que en la enfermedad de Addison. Por lo general no es necesario administrar mineralocorticoides, ya que la secreción de aldosterona se encuentra conservada. El paciente debe saber que el tratamiento es de por vida y que su interrupción puede poner en peligro su salud y su vida. Es necesario que el paciente esté informado de la naturaleza de su enfermedad y de la necesidad de incrementar la dosis ante situaciones de estrés o enfermedades intercurrentes. Debe informar a sus médicos en casos de embarazo, cirugía o traumatismos (ver enfermedad de Addison).
¿Cómo podemos evitar la deficiencia de ACTH?
No es difícil evitar la deficiencia de ACTH y sus molestos síntomas en personas tratadas de forma crónica con glucocorticoides. Se debe considerar que todo paciente que ha recibido una dosis superior a 30 mg/día de hidrocortisona (o su equivalente en otros glucocorticoides) durante más de tres semanas presentará deficiencia de ACTH y atrofia suprarrenal secundaria.
La mayoría de los pacientes que presentan deficiencia de ACTH secundaria al empleo de glucocorticoides recuperan con el tiempo la secreción tanto de ACTH y de cortisol, con recuperación de la reactividad normal del eje hipófiso-suprarrenal. Sin embargo, debe aconsejarse paciencia y precaución, ya que pueden pasar varios meses hasta que se recupere la normalidad. Durante estos meses es imprescindible seguir los consejos del médico en cuanto a la pauta de reducción de la dosis y los análisis que deben realizarse. Para comprobar la recuperación del eje se puede realizar una prueba de estímulo rápido con ACTH o una prueba de estímulo con insulina.
Síndrome de Cushing
El
síndrome de Cushing, también conocido como
hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona
cortisol. Este exceso de cortisol puede estar provocado por diversas causas. La más común, que afecta a un 60-70% de los pacientes, es un
adenoma en la
hipófisis; esta forma del síndrome es conocida concretamente como enfermedad de Cushing. Otras causas del síndrome de Cushing son los tumores o anomalías en las glándulas suprarrenales, el uso crónico de glucocorticoides o la producción de
ACTH por parte de tumores que normalmente no la producen (secreción ectópica de ACTH). La ACTH es la hormona, producida por la hipófisis, que estimula las glándulas suprarrenales para que produzcan cortisol. Este trastorno fue descrito por el médico neurocirujano norteamericano
Harvey Cushing (
1869-
1939), quien lo reportó en el año
1932.
Epidemiología
El síndrome de Cushing es una enfermedad con una prevalencia muy baja: se dan menos de 35-40 casos por millón de habitantes. El área de la medicina especializada en el estudio y tratamiento de esta disfunción es la
Endocrinología.
Cuadro clínico
Este
síndrome presenta un cuadro clínico resultante del exceso crónico de
cortisol circulante. Los pacientes pueden presentar uno o varios de estos síntomas:
- Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadas
- Cara de luna llena (redonda y roja)
- Hipertensión arterial (entre los mecanismos causantes de la hipertensión en estos pacientes está la retención de sodio que producen los corticoides)
- Dolores de espalda y de cabeza
- Acné
- Hirsutismo (exceso de vello)
- Impotencia
- Amenorrea (ausencia de la menstruación)
- Sed
- Aumento de la micción (orina)
- Joroba/Giba de búfalo (una acumulación de grasa entre los hombros)
- Aumento de peso involuntario
- Debilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda)
- Estrías rojo-vinosas
- Hematomas frecuentes por fragilidad capilar
- Diabetes
- Fatigabilidad fácil
- Falta de libido
- Irritabilidad
- Baja autoestima
- Depresión
- Ansiedad
- Psicosis
La clínica del síndrome de Cushing puede ser mínima en casos de secreción ectópica de ACTH o CRH, cuando predomina la pérdida de peso, gran fatigabilidad y debilidad muscular e hiperpigmentación de piel y mucosas.
En un 50% de los pacientes con el síndrome de Cushing aparecen trastornos mentales. Las manifestaciones más frecuentes son la
depresión y el
insomnio. La gravedad de los síntomas depresivos no se relaciona de una forma directa con las concentraciones plasmáticas de
cortisol. Los factores más decisivos en la aparición de dicho trastorno depresivo serían la personalidad premórbida y los acontecimientos vitales estresantes.
1 Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, los síntomas paranoides (sobre todo en casos de enfermedad física grave), la fatiga, la irritabilidad, el descenso de la
libido, la pérdida de
memoria, la disminución de la capacidad de concentración,
ansiedad y labilidad emocional.
1 Clasificación
Diagnóstico
Se mide la concentración en
sangre, en
orina de 24 horas o en saliva de cortisol para confirmar su hipersecreción. Además, hay que demostrar que el cortisol no frena tras administrar pequeñas dosis de dexametasona (un corticoide sintético que inhibe, en condiciones normales, la secrección CRH-ACTH). El nivel de ACTH permite distinguir si la causa es dependiente o no de ACTH:
2
- ACTH normal o elevada (en comparación con los valores de referencia normales de cada laboratorio): síndrome de Cushing ACTH-dependiente.
- ACTH baja (en comparación con los valores de referencia normales de cada laboratorio): síndrome de Cushing ACTH-independiente.
Diferentes pruebas radiofisiológicas (
RMN de la hipófisis,
TAC o RMN de suprarenales y, a veces, de tórax) permiten identificar adenomas u otros tumores.
Tratamiento
El
tratamiento depende de la causa del síndrome. Si es debido a la toma de corticoides, se recomendará su supresión si la causa que los indicó como tratamiento lo permite. Si es debido a un adenoma de hipófisis, el tratamiento consistirá en su extirpación neuroquirúrgica por un equipo experimentado. Si la causa es un tumor suprarrenal, éste se extirpará, bien por
laparoscopia o por
lumbotomía. En todos los casos es conveniente normalizar el cortisol antes de la cirugía mediante tratamiento médico (por ejemplo, con
metopirona,
ketokonazol (antifúngico), inhibidores reversibles de la síntesis adrenal de cortisol). Tras la cirugía suele estar frenada la propia producción de cortisol, por lo que debe hacerse tratamiento sustitutivo con pequeñas dosis de cortisona hasta que se recupere la producción de cortisol. En el carcinoma suprarrenal se puede utilizar el
mitotano, que destruye las células suprarrenales. La duración de los síntomas de síndrome de Cushing exógeno (por toma de corticoides) será de 2 a 18 meses, según la cantidad de corticoides que hayan sido ingeridos.
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad es bueno si se normaliza el cortisol, aunque es frecuente que los pacientes presenten cierta obesidad y más osteoporosis y tendencia a la depresión que la población normal. Hay que tener en cuenta que a veces la recuperación es lenta y los síntomas pueden ser molestos, pudiendo quedar la calidad de vida afectada principalmente en las primeras fases de la enfermedad. En caso de carcinoma suprarrenal, si está en una fase inicial la cirugía puede ser curativa, aunque si el tumor está avanzado el pronóstico es malo.
LA ENFERMEDAD DE ADDISON
¿Qué es?
Descripción:
La enfermedad de Addison es un trastorno que afecta a las glándulas suprarrenales que se localizan justo por encima de cada uno de los dos riñones. Las glándulas suprarrenales forman parte del sistema endocrino y producen hormonas que mandan señales a casi todos los órganos y tejidos del cuerpo.
Las glándulas adrenales de las personas afectadas por la enfermedad de Addison producen menos cortisol, una de las hormonas del grupo llamado glucocorticoides. En ocasiones, esta enfermedad también implica una producción insuficiente de aldosterona, una de las hormonas del grupo de los mineralocorticoides.
La enfermedad de Addison puede ser grave. Antes de la disponibilidad de cortisona y de otras hormonas relacionadas para la sustitución en casos de carencia, la enfermedad de Addison solía ser mortal.
Este desorden puede producirse a cualquier edad, incluso en la infancia, y afecta de forma igual a hombres y mujeres. Esta enfermedad, también denominada insuficiencia adrenal crónica o hipocortisolismo fue descubierta y descrita por el médico inglés Thomas Addison en el siglo XIX.
Signos y síntomas
La sintomatología de esta enfermedad suele desarrollarse lentamente, durante varios meses y puede incluir:
Debilidad muscular y fatiga Pérdida de peso y apetito Oscurecimiento de la piel (hiperpigmentación) Hipotensión y desvanecimiento Hipoglucemia Dolores abdominales acompañados de diarrea, indigestión, vómitos o estreñimiento Disminución del deseo sexual Dolores musculares y articulares Fiebre persistente Disminución del vello corporal No obstante, en algunos casos los signos y síntomas de la enfermedad de Addison pueden aparecer de repente. Ante un fallo adrenal agudo (crisis addisoniana) podemos encontrar:
Dolor en la zona lumbar de la espalda, el abdomen o las piernas. Vómitos y diarrea severos que llevan a la deshidratación Disminución de la presión arterial Shock Pérdida de conciencia Causas
Las glándulas suprarrenales están compuestas de dos partes. La interior (médula) produce hormonas del tipo adrenalina. La exterior (corteza) produce un grupo de hormonas denominadas corticoesteroides. La corteza produce además pequeñas cantidades de hormonas sexuales masculinas (andrógenos).
Algunas de las hormonas producidas por la corteza son esenciales para la vida: los glucocorticoides y los mineralocorticoides.
- Glucocorticoides: Estas hormonas participan en la capacidad del organismo para convertir los nutrientes en energía y preparan al cuerpo para luchar contra las enfermedades agudas. Cuando el organismo está bajo condiciones de estrés produce grandes cantidades de glucocorticoides.
-
- Mineralocorticoides: Estas hormonas mantienen el equilibrio entre sodio y potasio y mantienen la presión arterial normal.
Insuficiencia adrenal primaria
La enfermedad de Addsion aparece cuando la corteza está lesionada y no produce sus hormonas en las cantidades adecuadas. Cuando la enfermedad implica la lesión de las glándulas adrenales o suprarrenales se denomina médicamente como insuficiencia adrenal primaria.
El fracaso de las glándulas adrenales para producir hormonas adrenocorticales suele ser debido al ataque del propio organismo (enfermedad autoinmune). Se desconoce el porqué el sistema inmune ataque y destruye la propia corteza adrenal.
Otras causas de fracaso de la glándulas suprarrenal son:
- Tuberculosis
- Otras infecciones de las glándulas suprarrenales
- Diseminación del cáncer hacia las glándulas suprarrenales
- Sangrado de las glándulas suprarrenales (por ejemplo en personas que siguen un tratamiento con anticoagulantes)
Extraido de Web Original: www.medicina21.com
